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照腸鏡,有瘜肉,怎麼辦?

上周談論過照胃鏡時通常屬偶然發現的胃瘜肉,今日再談照大腸鏡時特意去尋找的大腸瘜肉。

大腸癌是本港現時排第二位的致命癌症,在2020年共有2287位病人因為大腸癌死亡,比起2010年1864位病人的死亡,增加了22.7%。當中最大原因是人口老化,但都市人的不健康生活習慣,包括多肉少菜、缺乏運動、超重肥胖,肯定是愈來愈多人患大腸癌的原因。

政府建議50至75歲無症狀、身體無不適的人士,可以考慮以下這3個方法做大腸癌篩查:每1至2年進行大便隱血測試;或每5年進行乙狀結腸鏡檢查(乙狀結腸鏡只照末端三分一之大腸);或每10年進行大腸鏡檢查(整條大腸都照)。而現在照大腸鏡其中一個最常見原因,就是為了做大腸癌篩查。當然身體出現不同可疑症狀,也會照大腸鏡來做診斷。

照大腸鏡發現有瘜肉,是意料中事,在過程中直接將瘜肉割除,也同時完成了治療的步驟。為什麼要發現並割除大腸瘜肉?因為這是預防大腸癌發生的最重要方法。大腸癌的病變過程很清晰,先是長成「腺瘤」瘜肉;部分腺瘤裏的細胞愈變愈惡,瘜肉愈變愈大,演變成早期帶癌細胞的瘜肉;癌細胞再從黏膜層入侵腸壁,最終變成不同期數的「腺狀細胞癌」病症。

病理檢查
有幸大腸瘜肉生長得很緩慢,腺瘤瘜肉大小的「倍增時間」約為10年;而當中小部分異常活躍的腺瘤瘜肉由零開始生長,到變成為帶癌細胞的瘜肉,最少也在10年以上。所以照大腸鏡是有「保用期」的:若果今日照完大腸鏡,醫生恭喜我說「很正常,沒瘜肉」,那便可以「保用」10年,保我10年內不會患上腸癌;而到了10年後應再照照看有沒有新的瘜肉出現,到時再取走也不會遲。

若果有大腸瘜肉,便會根據所發現大腸瘜肉數目、大小、形態、病理檢查的情況,會有不同「翻照」建議。發現到的瘜肉數目愈多,代表整條大腸的黏膜愈活躍,就有更大患癌機會。所發現瘜肉愈大粒,就代表該瘜肉愈活躍,也愈有可能變癌。外觀形態上亦可以評估風險:最常見的腺瘤瘜肉形態「管狀腺瘤」,看來就像一粒有柄的蘑菇,整體上屬於較低風險的瘜肉。另一端是「絨毛狀腺瘤」,就像「毛鬙鬙」、有無數小手指般的一塊附在腸壁,通常都較大。因為其黏膜細胞總表面面積激增,所以其變癌風險為最高。而「管絨毛狀腺瘤」則有上述兩者的特徵(像蘑菇表面加上毛鬙鬙的部分),風險在兩者之間。

最關鍵性的變癌風險評估在於病理檢查:將瘜肉切片、染色、放在顯微鏡下檢視其黏膜細胞「病變程度」。最常見到大腸瘜肉的病理報告,是「低病變程度的管狀腺瘤」。這算腺瘤瘜肉的基本消費,是最低風險的一種情況。若果發現屬另一端的「高病變程度」,則須要外科醫生嚴正處理,結合考慮其他因素後,或要進行如大腸癌般的治療,將相關一段大腸切除,以確保把所有癌細胞組織清除。

另外一種很常見的大腸瘜肉是「增生性瘜肉」。這些瘜肉細細粒,通常不會大過5毫米,外觀和正常大腸壁相若,病理檢查則是正常黏膜細胞,成因則為正常大腸黏膜細胞的延遲脫落。這種瘜肉不會變癌,發現了也不會增加患大腸癌風險(這和胃部的增生性瘜肉不同。胃部增生性瘜肉跟幽門螺旋桿菌相關,會稍微增加患胃癌風險。即同樣名字,不同位置有不同意義,必須分辨清楚)。

每次照大腸發現有瘜肉、將瘜肉割除化驗,都是一次很清晰的「風險評估」;風險或高或低,就決定了建議下次再照大腸鏡的時距(通常以年計),以確保病人在期間不會患上大腸癌。再照大腸鏡的間距經常是病人和醫生討論的議題。現實上私營醫療的同業通常會建議較短時期的覆照;公營醫療則通常建議較長時期的覆照。這很大程度是資源運用的考慮,沒有好壞之分。實際上,若果已經照過一次大腸鏡,不論有何發現,都已經能夠大大降低以後患上大腸癌的風險。

極端情況
照大腸鏡發現有瘜肉,最極端情況是發現「家族性腺瘤性瘜肉症」:整條大腸內壁都滿布瘜肉,數以千百計,切之不盡。患者基本上必會患上大腸癌(太多瘜肉了),要非常頻密地做大腸鏡檢查,甚至要考慮「預防性大腸切除」,將大部分甚至全部大腸切除(之後便可能要用「大便袋」);其他內臟如胃部都可能長有眾多瘜肉,也須要定期監察。因為這是家族遺傳病,患者的直系親屬都要評估檢查,也可以做病變的基因檢查。

若果不以大腸鏡作大腸癌的篩查,那麼以大便隱血檢查也是適當選擇。這檢查簡單又全無危險,作為全民普查項目的成本可控,若發現隱血為陽性則再做大腸鏡,同樣是很有效的大腸癌篩查方法。


各位年齡合適、無症狀的朋友,有曾經做過大腸癌篩查項目嗎?不論公私營合作的大腸癌篩查計劃,還是考慮自資直接做大腸鏡,都可以找你的家庭醫生問個清楚。

www.hkcfp.org.hk
撰文:顏寶倫醫生_香港家庭醫學學院

全文連結: https://health.hkej.com/health/article?suid=3483836&subjectline=%E7%85%A7%E8%85%B8%E9%8F%A1%EF%BC%8C%E6%9C%89%E7%98%9C%E8%82%89%EF%BC%8C%E6%80%8E%E9%BA%BC%E8%BE%A6%EF%BC%9F

照腸鏡,有瘜肉,怎麼辦?
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